<"Societa' Italiana di Chirurgia Implantoprotesica " rivista scientifica I.S.I.S.  

{IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE:
NORMALITÀ E PATOLOGIA}

 

Dr. MARCELLO MORENO BISEGNA. Dr CLAUDIO BERNARDI.


ESTRATTO da
CONCILIUM SANITATIS
Rivista Scientifica di Attualità Medica


IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE:
NORMALITÀ E PATOLOGIA

ROMA

MENSILE · ANNO II n. 4-5 · Aprile-Maggio 1986 · Sped. abb. post. · Gruppo 3° 70%


IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE:
NORMALITÀ E PATOLOGIA

Il processo di cicatrizzazione è quell'insieme di fenomeni reattivi che si manifestano nell'organismo umano quando esso viene leso nella sua integrità anatomica.
I fattori che intervengono nella cicatrizzazione sono stati già ampiamente studiati ed analizzati ma ancora oggi esistono molti dubbi sul comportamento biologico e clinico delle cicatrici.
Esistono fattori generali di predisposizione razziale (negri ed orientali) e di età (giovani), che favoriscono l'insorgenza di cicatrici ipertrofiche o di cheloidi (v. oltre), mentre stati di malnutrizione, di turbe circolatorie e di sepsi ritardano la riparazione tessutale.
Molteplici fattori locali, inoltre, condizionano i tempi e la qualità della cicatrice:

a) Localizzazione
Lo spessore della cute e tensione a cui essa è sottoposta spiega le differenze sostanziali delle cicatrici nelle varie parti del corpo (es. nelle palpebre la cicatrice è migliore e più rapida che nel dorso).

b) Condizioni locali del tessuto
Il processo cicatriziale comporta una intensa attività ipertrofico-iperplastica delle cellule epitali nonché un aumento della concentrazione degli elementi cellulari con elevato metabolismo. Per questo motivo tutte le condizioni che comportano una diminuzione della perfusione ematica tessutale, ritardano la riparazione (es. le ulcere varicose o diabetiche hanno una scarsa tendenza alla cicatrizzazione).

c) Infezione
Essa può agire non solo in senso ritardante ma anche aumentando la lesione in superficie come in profondità

d) Sutura chirurgica
Una sutura mal eseguita, ove i margini della lesione non siano strettamente a contatto, porta ad una cicatrice di scadente qualità.

Il processo di guarigione delle ferite è controllato da alcuni fattori e tra questi un ruolo importante è svolto dal fenomeno di inibizione da contatto che si attua non appena le cellule del neo-epitelio ricoprono tutta la lesione e si congiungono.
Un tipo di regolazione della proliferazione è svolto da un complesso biochimico chiamato calone cutaneo la cui concentrazione diminuisce in presenza di una lesione (essa inibisce le mitosi cellulari); inoltre è di recente acquisizione l'isolamento di un'altra glicoproteina EGF (Epidermal Growth factor) che stimola la maturazione degli elementi cellulari agendo direttamente sul DNA. - Clinica -
Si distinguono due tipi fondamentali di cicatrizzazione: per prima e seconda intenzione.
Nel primo caso, quando non c'è perdita di sostanza ed i bordi della ferita sono ben accollati, ha inizio un vero eproprio processo infiammatorio con ua componente essudativa scarsa ma con una imponente migrazione di cellule macrofachie.
Sin dalle prime 24-48 ore cominciano a comparire i fibroblasti che producono intensamente fibre di collagene prima sotto forma di sottili fibre di reticolina e poi di tessuto fibroso che resta il principale costituente della cicatrice.
La cicatrizzazione per seconda intenzione avviene, invece, in seguito ad una perdita di sostanze; ad un'intensa fase di essudazione e di migrazione cellulare, fa seguito molto rapidamente la comparsa di un tessuto detto di granulazione per il tipico aspetto irregolare conferito al fondo della ferita dalla comparsa di numerosissimi gettoni endoteliali.
Questi ultimi sono da considerare il vero e proprio centro del processo di riparazione in quanto assicurano un buon nutrimento alle cellule in intensa riproduzione, sono rapidamente colonizzate prima da cellule fagocitarie (macrofagi e neutrofili) che assicurano una valida protezione contro eventuali infezioni, e poi da fibroblasti che segnano l'inizio della fase di produzione del collagene; alcuni firboblasti con funzioni più specializzate (miofibroblasti) sono i principali responsabili del processo di contrazione della ferita.
La riparazione della soluzione di continuo avviene in relazione al tipo di ferita (ad es. due-tre settimane per una incisione addominale) ma la cicatrizzazione rimane in fase attiva anche dopo la guarigione; fino al secondo mese, infatti, essa è vistosamente iperemica e tumefatta e solo dopo sei-otto mesi si può osservare una cicatrice stabile non più rilevata, pallida e relativamente elastica.

ASPETTI DI PATOLOGIA
La cicatrice può evolvere verso forme francamente patologiche; è il caso della cicatrice distrofica dove la cute si presenta discromica e con piccole ulcerazioni dell'epitelio molto sottile che la ricopre.
Molto spesso essa richiede un trattamento chirurgico di escissione totale o parziale.
La retrazione di una cicatrice può essere tanto marcata da portare a situazioni invalidanti nel caso che essa avvenga perpendicolarmente ad una piega di flessione. In tal caso è necessaria la correzione chirurgica che si avvale di varie metodiche tra cui la plastica, innesti o lembi cutanei e, di più recente acquisizione, l'uso di protesi ad espansione.
Quando una cicatrice non va incontro ad una regressione spontanea dopo due mesi, ma si presenta rilevata, fortemente iperemica, dura e dolente essa si definisce ipertrofica. Occorre più frequentemente in zone del corpo ove la cute è sottoposta a tensione (es. regione sternale, scapolare, deltoidea) e tende lentamente ad una regressione spontanea, pur restando sempre una cicatrice allargata, con bordi irregolari e di cattiva qualità.
Il cheloide rappresenta invece il tipo più eclatante di cicatrizzazione patologica: come la cicatrice ipertrofica, si presenta di coloro rosso vivo ma è più duro fino ad avere l'aspetto di un piastrone con capillari dilatati sulla sua superficie; una sostanziale differenza con quest'ultima, invece, è l'estensione del cheloide oltre i limiti della lesione iniziale al punto da creare delle vere e proprie lesioni figurate nel corpo umano.
In profondità comprende tutto il derma che ne risulta particolarmente ispessito fino al sottocutaneo che non è interessato.
La sintomatologia tipica è rappresentata da dolore e da prurito intenso.

TERAPIA
La terapia di queste ultime due lesioni ha conosciuto molte fasi in cui trattamenti medici o chirurgici venivano attuati nella speranza di ottenere un buon risultato funzionale e estetico.
Allo stato attuale permangono ancora molti dubbi sulla validità delle varie terapie e ciò è dovuto in primo luogo ad uno scarso conoscimento dell'eziologia delle cicatrici patologiche.
L'infiltrazione intralesionale di triamcinolone acetonide migliora la sontomatologia e l'aspetto clinico delle lesioni.
E' infatti nota la proprietà del cortisone di inibire la proliferazione dei fibroblasti e per questo sia la cicatrice ipertrofica che il cheloide migliorano dopo trattamento corticoide ammorbidendosi e appianandosi.
Solo in questa fase una escissione chirurgica (intralesionale) può dare discreti risultati.
Anche la radioterapia previene e inibisce la proliferazione irregolare e massiccia dei fibroblasti e viene comunemente usata in fase precoce di cicatrizzazione.
Alcuni radiologi considerano la betaterapia sufficientemente potente da penetrare fino al derma, altri invece ritengono che solo la roentegenterapia è in grado di arrivare e quindi di agire in profondità anche se con quest'ultima il rischio di radiodermite è maggiore.

PREVENZIONE
Più importanti della terapia sono forse i presidi medici e chirurgici che tendono a prevenire o a ridurre l'effetto delle cicatrici patologiche.
E' necessario suturare una ferita per piani dando molta importanza al derma.
E' utile nelle medicazioni ridurre la tensione della cute sui lati della ferita utilizzando cerotti porosi incrociati e mantenerli per 8-12 settimane.
Anche l'elastocompressione se viene usata precocemente può essere di aiuto impedendo alla cicatrice di crescere in altezza.
In conclusione di quanto precedentemente esposto è opportuno valutare nel paziente il rischio di eventuali cicatrici patologiche (anam-nesi, età, sede dell'incisione ecc.) prima di ogni aggressione chirurgica.
Solo così è infatti possibile prendere le opportune misure di prevenzione senza aspettare che la lesione si manifesti in una fase biologicamente e clinicamente avanzata.


BIBLIOGRAFIA

- Chirurgia Plastica - Raul - Couto - Sucena - (S. .F Prasil - Cavalli - ..... di Patologia Generale - Micali - "La cicatrizzazione " - 1985 Parson - "Scar Prognosis" - Clinics In Plastic Surgery 482-181-1977 - Gallone - Trattato B. Clinica Chirurgica.


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